Формирование родовой доминанты завершается в течение последних 2—3 недель беременности, что позволяет выделить так называемый подготовительный период — «предвестники родов».
О приближении родов говорят следующие признаки.
1. Дно матки опускается на несколько сантиметров из-за уменьшения количества околоплодных вод (их объем составляет примерно 1000 мл), прекращается стеснение диафрагмы, женщина отмечает облегчение дыхания.
2. Предлежащая часть плода опускается, что обусловлено формированием нижнего сегмента, и плотно фиксируется во входе в таз. Двигательная активность его снижается.
3. Центр тяжести перемещается кпереди, в связи с чем плечи и голова беременной отводятся назад («гордая поступь»).
4. Выпячивается пупок.
5. Учащается мочеиспускание.
6. Снижается масса тела беременной на 1—2 кг из-за усиления окислительно-восстановительных процессов в организме и повышенного выведения воды.
7. Появляются густые слизистые выделения из половых путей в результате выталкивания слизистой пробки из шеечного канала, а также увеличения секреции влагалища.
Подготовительный период, в свою очередь, переходит в прелиминарный, который характеризуется появлением при доношенной беременности нерегулярных по интенсивности, частоте и длительности сокращений матки. При этом женщина перед родами отмечает тянущие боли внизу живота и поясничной области. Данные сокращения матки улучшают ее кровообращение и, наряду с процессами гипертрофии и гиперплазии миометрия, формируют нижний сегмент и способствуют созреванию шейки матки.
«Зрелая» шейка расположена по оси таза, размягчена, укорочена, цервикальный канал пропускает 1—2 пальца. Последующее ее укорочение и сглаживание происходят уже во время родов.
Продолжительность нормального прелиминарного периода составляет 6 ч. Ритм сна и бодрствования женщины при этом не нарушен. Наблюдаются постепенное усиление и учащение прелиминарных болей и переход их в прогрессирующие родовые схватки. Вторым признаком начала родов является постепенное сглаживание шейки матки. С момента начала и до окончания родов женщина называется роженицей.
Роды (partus) физиологические — процесс изгнания плода и элементов плодного яйца (плаценты, оболочек, пуповины) из матки после достижения плодом жизнеспособности под действием изгоняющих сил.
Если плод извлекается путем кесарева сечения, с помощью акушерских щипцов или других родоразрешающих операций, роды называются оперативными.
При современном уровне перинатальных технологий, позволяющих осуществлять интенсивную терапию новорожденных с экстремально низкой массой, жизнеспособным может быть плод, масса которого 500 г и более, а срок гестации — 22 недели и более (ВОЗ). К этому минимальному сроку у плода сформированы высшие структуры ЦНС (центральной нервной системы) в коре головного мозга.
Преждевременными (partus praematurus) называются роды, произошедшие до 37 недель беременности. Новорожденные при этом имеют массу ниже 2500 г, длину менее 45 см и характерные признаки недоношенности и незрелости.
В органах ЗАГС подлежат регистрации:
1) родившиеся живыми или мертвыми с массой тела 1000 г и более, длиной 35 см и более; или сроком беременности 28 недель и более, включая новорожденных массой менее 1000 г — при многоплодных родах;
2) все новорожденные, родившиеся с массой тела от 500 до 999 г, также подлежат регистрации, если они прожили более 168 ч (7 суток) после рождения.
Своевременные роды (partus maturus normalis) наступают при сроке беременности 38—40 недель. Средняя масса доношенного плода при этом составляет 3400 +/- 200 г, длина 50—51 см.
Запоздалые (partus seretinus) — роды после 40 недель, которые завершаются рождением ребенка с признаками перезрелости и жизнь его находится в опасности.
В случае рождения доношенного плода в 41 и более недель говорят о физиологически пролонгированной беременности.
В современных условиях ведение родов подчиняется принципам управления родовым актом. Врач прогнозирует вероятные осложнения для матери и плода в целях снижения материнской и перинатальной патологии.
Различают 3 степени риска предстоящих родов.
I степень (наименьшая).
1. Роды у повторнородящих, имеющих ранее до 3 родов с неосложненным течением предыдущих беременностей.
2. Первобеременные без акушерской патологии и каких-либо осложнений со стороны других органов и систем.
3. Первородящие с одним неосложненным абортом в анамнезе.
II степень (средняя).
1. Беременные старше 30 лет, с анатомически узким тазом, с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (воспалительными заболеваниями женских половых органов, повторными абортами, операциями на матке, привычным невынашиванием, осложненными родами, перинатальной смертностью и травматизмом).
2. Беременные с экстрагенитальными заболеваниями, т. е. заболеваниями сердечно-сосудистой системы в состоянии компенсации, нетяжелой формой сахарного диабета, заболеваниями почек, крови, анемией и др.
3. Пациентки с осложненным течением беременности: с угрозой прерывания, замершей беременностью, гестозом, инфицированием, крупным или мертвым плодом, с неправильным положением плода, предлежанием плаценты.
III степень (тяжелая).
1. Беременные с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями: сердечной недостаточностью, ревматическим и септическим эндокардитом, легочной гипертензией, гипертонической болезнью 2—3 ст., обострением системных заболеваний соединительной ткани, крови.
2. Пациентки с тяжелым течением осложнений: тяжелым гестозом, отслойкой плаценты, шоком в родах (болевым, геморрагическим, бактериальным), эмболией околоплодными водами.
Разнообразие типов акушерских стационаров в нашей стране предусматривает их дифференцированное использование.
В зависимости от степени риска предстоящих родов выделяют акушерские стационары 3 уровней.
Iуровень. Родильное отделение участковой больницы, сельский роддом.
IIуровень. Родильное отделение городской ЦРБ, городской родильный дом.
IIIуровень. Акушерское отделение областной, многопрофильной больницы, специализированный родильный дом, перинатальный центр.
В последнее время во многих странах роды проводятся дома. Роды на дому — это явление социально-экономическое, а не медицинское.
В одних случаях это происходит из-за отсутствия материальной возможности оплаты медицинских услуг, из-за отдаленности от медицинского стационара или по религиозным мотивам.
В других случаях — при экономической возможности оплаты медицинской помощи на дому и создания условий, приближающихся к стационарным, это происходит из-за желания женщины рожать в привычной домашней обстановке в присутствии членов семьи, что способствует нормальному течению родов.
Так, в Нидерландах более 30% беременных рожают дома с хорошими результатами, и в стране имеется официальная система ведения родов на дому.
В Российской Федерации подобный опыт лишь накапливается, подавляющее большинство женщин рожает в акушерских стационарах.
Роды ведет врач или даже бригада врачей (акушер-гинеколог, анестезиолог-реаниматолог, неонатолог, по показаниям присутствуют другие специалисты).
Акушерка под наблюдением врача оказывает ручное пособие при рождении плода, проводит первичную обработку новорожденного. Родовые пути осматривает и восстанавливает при повреждении врач.
Современное акушерство — хирургическая специальность. В нашей стране 11—15% родов проводятся путем операции кесарева сечения. Как и во всем мире, имеется тенденция к увеличению его частоты.
Операции производятся не по желанию женщины, так как это небезопасно, а только по медицинским показаниям — абсолютным или относительным, как со стороны матери, так и со стороны плода.
Если же предстоят роды через естественные родовые пути, нужно ли их «вести»? На этот вопрос можно ответить только утвердительно, так как каждые роды таят в себе потенциальную угрозу и для женщины, и для ребенка и требуют предупреждения осложнений. Кроме того, нормальные роды в любой момент могут принять патологический характер.
Концепция ведения родов включает в себя понятие бережного ведения родов. Современное акушерство стремится обеспечить рождение не только живого, но главное — здорового ребенка, без гипоксически-ишемических повреждений и родовой травмы.
В течение родового акта выделяют III периода.
I — период раскрытия шейки матки. Характеризуется появлением сильных, регулярных и продолжительных схваток, повторяющихся каждые 10—15 мин, которые постепенно усиливаются, а интервалы между ними укорачиваются. Начинается с появления регулярных маточных сокращений и заканчивается полным раскрытием наружного зева шейки матки. Во время каждой схватки увеличивается внутриматочное давление, под влиянием которого околоплодные воды устремляются вниз, в сторону внутреннего зева, а благодаря давлению плода во время схваток эта часть шейки матки еще больше истончается и растягивается. В процессе сократительной функции матки постепенно происходит раскрытие внутреннего зева, а затем сглаживание шейки и раскрытие наружного зева. Это самый продолжительный период. У первородящих он длится в среднем 10—11 ч, у повторнородящих — (5—7 ч. Сглаживание шейки матки и раскрытие маточного зева у нерожавших и повторнородящих протекает различно. У нерожавших женщин к началу родовой деятельности наружный и внутренний зевы закрыты, и шеечный канал сохранен на всем протяжении. Процесс раскрытия происходит сверху. Сначала раскрывается в стороны внутренний зев, а шейка несколько укорачивается. После расправления шеечного канала шейка окончательно сглаживается, и только затем начинает растягиваться наружный зев. Прежде чем он окончательно раскроется, его края истончаются. Благодаря схваткам маточный зев раскрывается на 10—12 см и определяется при влагалищном исследовании в виде тонкой каймы. У повторнородящих на протяжении всего периода раскрытия процессы сглаживания и раскрытия происходят одновременно. На высоте одной из схваток при полном или почти полном раскрытии маточного зева раскрываются плодные оболочки и изливаются светлые наружные воды в количестве 100—200 мл. Если плодный пузырь вскрывается до полного раскрытия маточного зева, то принято говорить о раннем излитии околоплодных вод. Плодный пузырь может разорваться и до начала родовой деятельности, в таком случае излитие вод называется преждевременным.
II — период изгнания плода. Это время от момента полного раскрытия маточного зева до рождения ребенка. Схватки после излития вод обычно на некоторое время ослабевают. После их скорого возобновления к ним присоединяются ритмичные сокращения брюшной стенки, диафрагмы, мышц тазового дна (потуги). Потуги, следуя одна за другой, увеличивают внутриматочное давление, а плод, совершая ряд вращательных и поступательных движений, постепенно приближается предлежащей частью к тазовому дну. Сила потуг направлена на изгнание плода из родовых путей. Потуги повторяются уже через 5—4—3 мин и даже чаще. Постепенно поступательное движение головки становится заметным на глаз. Промежность начинает вытягиваться. На высоте одной из потуг из половой щели начинает показываться нижняя часть головки. Родовые пути расширяются настолько, что из половой щели рождаются вначале предлежащая часть, затем плечики и туловище плода. С плодом изливаются задние воды, смешанные с небольшим количеством крови и сыровидной смазки. Продолжительность периода изгнания у нерожавших составляет 1—2 ч, у повторнородящих — от 10 мин до 1 ч.
III — последовый: период от рождения плода до рождения последа. Отслойка плаценты и оболочек от маточной стенки и рождение последа занимает от 5 до 30 мин.
Каждый период родов требует специального интенсивного наблюдения и выполнения ряда рекомендаций.