При отсутствии противопоказаний с первых дней после травмы назначают лечебную гимнастику, которая подразделяется на 3 периода. Длительность каждого лечебного периода определяется локализацией и характером перелома, состоянием больного, методом лечения и динамикой восстановительного процесса.
Разрывы лонного сочленения и переломы переднего полукольца таза. При разрыве лонного сочленения, сочетающегося с разрывом крестцово-подвздошного сочленения, под влиянием сокращения подвздошно-поясничной, квадратной мышцы и косых мышц живота происходит смещение половины таза кверху. С целью коррекции больному накладывают скелетное вытяжение за мыщелки бедра (груз 6—8 кг), конечности укладывают на стандартные шины, под область таза подводят гамак.
В первом периоде (8—10 недель) общими задачами лечебной гимнастики являются: повышение жизненного тонуса больного, профилактика осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, органов дыхания и желудочно-кишечного тракта, улучшение обменных процессов. К частным задачам относятся: улучшение кровообращения в области повреждения для активизации процесса регенерации, предупреждение снижения силы и выносливости мышц тазового пояса и конечностей, ригидности в суставах.
В ранние сроки травмы больные должны овладеть грудным типом дыхания. Это обусловлено тем, что при этом повреждении, нередко осложненном забрюшинной гематомой, активизация экскурсии диафрагмы ведет к повышению внутрибрюшного давления, а это, в свою очередь, может сопровождаться усилением боли, возникновением кровотечения. Только в начале 2-й недели после травмы допустимо полное как грудное, так и диафрагмальное дыхание. Кроме общеразвивающих (для мышц плечевого пояса и верхних конечностей) и дыхательных упражнений, используют активные движения ногой, свободной от иммобилизации. Сокращение мышц здоровой ноги положительно влияет на улучшение трофических процессов в тканях симметричной конечности. Для восстановления опороспособности, в частности, рессорной функции этой конечности, включаются активные движения пальцами стопы, тыльное и подошвенное сгибание стопы, круговые движения стопой, осевое давление на подстопник, захватывание пальцами стопы мелких предметов и их удержание (в первые дни 2—3 с), имитация ходьбы по плоскости постели, изометрическое напряжение мышц бедра и голени (2—3 с).
Показаны упражнения, способствующие репозиции смещенной половины таза. Для этого обучают больного «тянуться» нижней конечностью на стороне смещения к ножному концу кровати. В занятия включают также упражнения, направленные на сближение лонных костей (сведение, скрещивание: здоровая нога заводится над иммобилизированной ногой, внутренняя ротация и т. д.), упражнения, способствующие укреплению мышц живота. Поскольку при повреждении снижается тонус ягодичных мышц, мышц бедра и голени на стороне поражения, назначают ритмические и длительные изометрические напряжения этих мышц.
Первые 3 недели после травмы исключают упражнения, способные увеличить расхождение лонного сочленения (отведение ноги в сторону, ротация кнаружи, круговые движения ноги кна-Ружи и т. д.). При отсутствии противопоказаний (забрюшинная гематома) для улучшения периферического кровотока, профилактики тромбозов с 3—4-го дня после травмы назначают массаж. Массируют обе нижние конечности, однако в течение 7—10 дней массаж иммобилизированной ноги проводят с ограничением приемов растирания, разминания и вибрации. В дальнейшем массируют различные мышечные группы нижних конечностей и тазового пояса, чтобы предупредить снижение силы и выносливости этих мышц. Курс лечения — 15—20 процедур.
Второй период продолжается 1—1,5 недели и характеризуется прекращением иммобилизации.
Частные задачи ЛФК: укрепление мышц туловища, конечностей и тазового пояса, увеличение движений в суставах, тренировка опорной функции нижних конечностей. Физическая нагрузка увеличивается за счет выполнения более сложных упражнений обеими ногами (сгибание и разгибание, попеременное и одновременное поднимание ног, их разведение, имитация езды на велосипеде и т. д.), изометрических напряжений мышц конечностей, тазового пояса и туловища (интенсивность их должна достигать субмаксимальных величин), увеличения числа упражнений и их повторяемости. За несколько дней до подъема с постели больных обучают повороту на живот и добавляют ряд упражнений в этом положении (попеременное, а затем одновременное разгибание ног в тазобедренных суставах, разведение прямых ног, приподнимание таза и т. д.). Для подготовки больных к ходьбе с помощью костылей (особенно для лиц пожилого возраста) назначают массаж мышц плечевого пояса и верхних конечностей. Курс лечения 15—20 процедур.
В третьем периоде больные выполняют упражнения, лежа на спине, на боку, на животе и стоя.
Общие задачи: восстановление функции нижних конечностей, навыка ходьбы, осанки, трудоспособности больных. Частные задачи: укрепление мышц туловища, тазового пояса, конечностей, восстановление опорной функции нижних конечностей, увеличение амплитуды движений в суставах (особенно в тазобедренном). В занятия включают общеукрепляющие упражнения для всех групп мышц и суставов с гимнастическими предметами и без предметов, с легким отягощением и сопротивлением и у гимнастической стенки. Занятия дополняют полуприседаниями, разнообразными движениями ног, наклонами туловища (опираясь на спинку стула). Больной обучается передвижению (вначале при помощи костылей) в пределах палаты, а затем и отделения. При недостаточном внимании к восстановлению навыка ходьбы возможно формирование побочных компенсаций (раскачивание в стороны, прихрамывание при ходьбе, семенящая походка и т. д.). Если у больных при ходьбе появляются боль, дискомфорт в области повреждения, то осевую нагрузку уменьшают. Больному разрешают сидеть (вначале непродолжительное время) при условии, если он в течение 2 ч непрерывный ходьбы не испытывает неприятных ощущений в области повреждения.
При разрывах лонного сочленения с расхождением лонных костей более чем на 2,5—3 см показано оперативное лечение. После операции больного укладывают на спину, под колени подкладывают ватно-марлевый валик или помещают больного в гамак на 4—6 недель.
Лечебную гимнастику в первом периоде (4—6 недель) проводят с целью профилактики ранних послеоперационных осложнений, улучшения кровообращения в области операции, для предупреждения спаечного процесса, снижения силы и выносливости мышц, ригидности в суставах, подготовки больного к ходьбе. В первые 7—10 дней после операции в занятия включают дыхательные и общеукрепляющие упражнения. Специальные упражнения (активные движения пальцами стоп, тыльное и подошвенное сгибание стоп, круговые движения стопами, попеременное сгибание и разгибание ног в коленных суставах, изометрическое напряжение мышц голени) больные выполняют в облегченных условиях (скользя стопой по плоскости постели, не отрывая бедер от валика). До снятия швов не следует нагружать мышцы брюшного пресса.
Примерный комплекс физических упражнений в первые дни после операции
— лежа на спине, руки вдоль туловища.
С 10-го дня после операции занятия дополняют упражнениями: попеременное отведение и приведение ног (скользя бедрами по валику), изометрическое напряжение мышц бедра (2—3 с), легкая ротация ног, наклоны туловища в стороны. Допускается приподнимание таза с опорой на стопы и лопатки.
На 14-й день после операции валик убирают. Больным рекомендуют попеременно поднимать прямую ногу, отводить и приводить ноги, статическое удержание конечности (вначале 2—3 с, затем 5—7 с), сгибание и разгибание ног в коленных суставах, движения ногами, имитирующие плавание стилем брасс (с опорой на плоскость постели), имитацию ходьбы попеременно каждой ногой и др. В занятия включают упражнения, вовлекающие мышцы верхних конечностей и плечевого пояса, туловища и тазового пояса.
С 21-го дня после операции общеразвивающие упражнения чередуют с активными движениями ногами уже без опоры о плоскость постели (попеременно и одновременно), обучают больного повороту на живот. В дальнейшем больные выполняют упражнения в исходном положении лежа на спине, на животе, стоя на четвереньках.
На 3—4-й день после операции назначают массаж нижних конечностей для уменьшения отека, улучшения кровообращения, профилактики тромбозов.
Через 4—6 недель после операции (с момента подъема больного с постели до выписки его из стационара) занятия проводят по второму периоду восстановительного лечения.
Лечебная гимнастика предусматривает укрепление мышц плечевого пояса, верхних конечностей, туловища, восстановление опо-роспособности нижних конечностей, овладение навыком передвижения. Больному рекомендуют выполнять те же упражнения, что и в первом периоде, но с большим числом повторений каждого и изменением исходного положения (лежа и стоя). В занятия включают упражнения с сопротивлением, отягощением, у гимнастической стенки, с гимнастическими предметами. Разрешается лечебное плавание. В течение еще 1—2 недель при ходьбе следует пользоваться костылями.
Переломы дна и края вертлужной впадины, в том числе осложненные центральным вывихом бедра.
Переломы без смещения и переломы, не сопровождающиеся вывихом, подлежат консервативному лечению.
Больного укладывают на функциональную кровать, накладывают скелетное вытяжение за надмыщелки бедра с грузом 10 кг.
В первом периоде (от 5—8 до 10—12 недель) методика лечебной гимнастики аналогична методике, используемой при диафи-зарных переломах бедра. Вместе с тем следует учитывать ряд обстоятельств: во-первых, при данной патологии чаще всего подвергается атрофии группа ягодичных мышц. Поэтому включение в занятия изометрических напряжений этих мышц будет способствовать не только профилактике мышечных атрофии, но и улучшению сократительной функции и тонуса мышц. Во-вторых, учитывая необходимость создания диастаза между головкой бедра и суставной впадиной после устранения центрального вывиха головки бедра, нецелесообразно выполнение изометрических напряжений мышц, перекидывающихся с таза на бедро (например, прямой мышцы бедра), так как это может привести к повышению их тонуса.
Во втором периоде (1—2 недели) с целью профилактики и ликвидации часто развивающейся приводящей и разгибательной контрактур физические упражнения рекомендуется выполнять в исходном положении лежа на спине, на животе, на здоровом боку. Вытяжение снимают, и больные на фоне общеразвивающих упражнений, охватывающих все группы мышц, производят попеременно и одновременно активные движения в тазобедренных суставах (скользя по плоскости постели), изометрическое напряжение мышц тазового пояса, мышц бедра и голени (5—7 с). Тренируется опорная функция нижней конечности, которая была свободна от иммобилизации. Исключают выполнение физических упражнений в исходном положении стоя на четвереньках и на коленях, в связи с возможностью смещения головки бедра у больных с переломом дна вертлужной впадины, осложненным центральным вывихом бедра. Поднимают больного с постели из положения сидя со спущенными ногами и переносом центра тяжести на здоровую половину таза.
В третьем периоде допускаются свободные маховые движения поврежденной ногой в тазобедренном суставе в исходном положении стоя (с поддержкой за спинку стула). Ходьба с помощью костылей разрешается через 2,5—3 месяца после травмы. Постепенный переход к дозированной осевой нагрузке возможен не ра-нее 5—6 месяцев с момента травмы.