1. Жалобы. Следует среди прочих жалоб больного при расспросе выделить главные из них, существенные. Например, жалобы на большую болезненность в какой-либо конечности, усиление болей при движении поврежденной конечностью, попытке опоры на нее. В ряде случаев больные жалуются на наличие деформаций, припухлости, наличие асимметрии конечности.
2. Анамнез (обстоятельства травмы). Необходимо выяснить, прежде всего, день, час и место травмы. Большое значение имеет уточнение механизма травмы, от него зависят вид и степень повреждения. И, зная механизм травмы, можно сформулировать предварительные представления о характере травмы: например, падение на выпрямленную руку может вызвать перелом одной или обеих костей предплечья; защемление пальцев между тяжелыми предметами — перелом фаланг пальцев; падение с высоты на ноги — компрессионный перелом позвонка, шейки бедра, костей голени или пяток; сильная осевая нагрузка на ногу с одновременной ротацией (поворотом вокруг оси) может вызвать повреждение мениска коленного сустава; при падении с высоты (катотравма) нужно предполагать о наличии у больного сочетанной травмы: черепа, позвоночника, конечности, груди с возможным повреждением головного и спинного мозга, органов грудной и брюшной полости.
3. Осмотр больного. Во время осмотра необходимо оценить уровень сознания больного, его адекватность, наличие с ним контакта. Положение больного может быть активное, пассивное, вынужденное. Активное положение — это когда больной может принять любое положение на койке, при необходимости сесть, встать, пройти по палате. Пассивное — это положение, когда пациент, ввиду тяжести своего состояния, не может изменять своего положения в приделах койки, тем более сесть или встать. Вынужденное положение — больной лежит, приняв определенную позу, которая обеспечивает ему уменьшение или исчезновение болей. Например, положение лежа на боку при травме ребер или крыла подвздошной кости с противоположной стороны, т. е. больной пытается лечь на здоровую сторону. Учитывая, какое положение пытается принять больной, можно предполагать о месте повреждения.
Перед осмотром желательно раздеть больного, чтобы были видны костные и иные анатомические ориентиры тела и конечностей. Во время осмотра больному предлагают встать, сесть, пройти по палате, во время чего обращают внимание на возможное прихрамывание, возникновение болей во время смены положения тела в конечности или части тела.
После общего осмотра приступают к осмотру конечности или части тела, на боль в которых жалуется больной, что указывает на имеющуюся травму, также имеют значение припухлость и деформация данной конечности. Обращают внимание на наличие неподвижности или, наоборот, патологической подвижности в той или иной части конечности.
4. Пальпация. После осмотра приступают к пальпации (ощупыванию), с ее помощью можно определить местное повышение температуры тканей, что возникает при их воспалении, болезненность в месте травмы, наличие подвижности костных фрагментов при переломах, наличие «хруста» при заболеваниях сухожилий, отека мягких тканей.
5 Аускулътация (выслушивание). Фонендоскоп устанавливают выше или ниже места предполагаемого перелома кости и производят постукивание в противоположной стороне — при наличии перелома, опухоли кости проводимость звука по кости снижается, т е. фонендоскопом не выслушивается.
6. Определение амплитуды движения в суставах. Определяется объем активных (производимых самим больным) и пассивных (производимых врачом) движений в суставах. Измерение активных и пассивных движений производят с помощью угломера. Сопоставляя амплитуду активных и пассивных движений в суставе и сравнивая с долженствующими параметрами в норме у здорового человека, можно выявить степень нарушения объема движений в суставах, возможные контрактуры. Контрактура сустава — это ограничение подвижности при пассивных движениях. Помимо контрактуры, также может развиваться анкилоз сустава, т. е. полная неподвижность в нем. При анкилозе конечность может находиться в различных положениях: сгибание, разгибание, приведение, отведения, ротации. Помимо контрактуры и анкилоза в суставах может иметь место патологическая избыточная подвижность в суставе — «разболтанность» сустава. При вывихах в суставах — пружинистое сопротивление при пассивных движениях.
7. Измерение длины и окружности конечности. Данное исследование проводится с целью сравнительной оценки больной и здоровой конечностей. Измерение проводится сантиметровой лентой. Измерение окружности конечности производят на симметричных участках конечностей. При наличии контрактуры или вынужденного положения конечности вследствие травмы здоровую конечность устанавливают в аналогичное положение. Определение длины и окружности конечности позволяет судить о возможных укорочениях конечности, наличии отека, при котором увеличивается окружность конечности или происходит ее уменьшение, возникающее при отравлении мягких тканей. Также измерение параметров конечности дает представление об изменении Данных параметров с течением времени.
Укорочение конечности подразделяется на кажущееся, истинное и относительное. Кажущееся укорочение может быть обусловлено контрактурой сустава, т. е. конечность в сгибательном положении может казаться короче здоровой конечности. Для установления истинной длины конечности проводят измерение отдельно взятого сегмента. Например, плеча, предплечья и кисти при измерении верхней конечности.
Истинное укорочение возникает при переломе со смещением, нарушением роста кости, разрушением ее каким-либо процессом (злокачественная опухоль, туберкулез кости и др.). Истинное укорочение можно выявить и при сегментарном измерении.
Относительное укорочение или удлинение конечности возникает при патологии суставов (вывихах, подвывихах, внутрисуставных переломах), имеет место удлинение или укорочение конечности относительно здоровой конечности.
Кажущееся, истинное и относительное укорочение в совокупности составляют суммарное, или клиническое укорочение.
8. Определение мышечной силы. Нарушение равновесия в мышечной силе различных сегментов конечности может привести к деформации последней. Данный вид укорочения может возникнуть при вялых и спастических параличах. Мышечная сила конечностей измеряется специальным прибором — динамометром.
Оценка мышечной силы производится по пятибалльной системе.
9. Определение функции конечности. Нарушение функции какой-либо конечности приводит к возникновению приспособительноком-пенсаторных изменений во всем организме. Эти изменения у каждого больного формируются индивидуально, но имеют и общие признаки. Функциональное состояние опорно-двигательного аппарата определяют, оценивая походку больного, положение его стоя, сидя, приседая на корточки, наблюдая за тем, как одевается, обувается, берет в руки небольшие предметы, пишет, застегивает пуговицы и т. п. Например, при поражении различных органов опорно-двигательного аппарата возникают нарушения походки, связанные с хромотой, в связи с рефлекторным обереганием больным поврежденной конечности, или «утиная» походка, возникающая при двустороннем врожденном вывихе бедра.
Рентгенография. В настоящее время является основным методом инструментального исследования больных с заболеваниями и травмами опорно-двигательного аппарата, несмотря на развитие более современных методов исследования (компьютерная томография, ядерно-магнитно-резонансная томография и др.). Рентгенография проводится в амбулаторных учреждениях и стационарах, оснащенных рентгенооборудованием.
Непосредственно рентгенографию производит рентген-лаборант; описание снимков, заключение по ним проводит врач-рентгенолог. Учитывая, какая конечность исследуется, локализацию патологии, травмы, возраст, общее состояние больного, рентгенографию производят в различных укладках, с различной лучевой нагрузкой.
На рентгенограммах можно выявить наличие остеомиелита, опухолевидных образований кости, деформации костей, изменения структуры, плотности костной и хрящевой тканей. С помощью рентгенографии можно также выявить и травматические повреждения костей и суставов — переломы, вывихи; осуществляется и рентгенконтроль костей, суставов в динамике после консервативного или оперативного лечения.
На данное время рентгенография является одним из наиболее доступных, безвредных и недорогостоящих методов исследования и в то же время достаточно информативным.
Рентгеноскопия — это визуализация органов опорно-двигательного аппарата с помощью рентгенооблучения на специальном экране. Удобными в методе являются быстрота выполнения, отсутствие необходимости выполнения рентгенснимков, соответственно их проявления, фиксации и т. п.
Артрография — это контрастное рентгенологическое исследование. Контрастное вещество вводят в полость сустава и затем производят рентгенснимок, на котором с помощью контрастирования выявляются изменения контуров мягких тканей сустава, например, синовиальной оболочки, менисков и др.
К контрастным методам исследования также относится и мие-лография — введение рентгеноконтрастного вещества в субарахноидальное (подпаутинное) пространство. Этот метод позволяет выявить грыжи межпозвоночных дисков, внедряющиеся в просвет спинномозгового канала, также другие объемные процессы в этом канале.
Компьютерная томография. Один из наиболее современных методов исследования. Представляет собой рентгенологическое исследование (снимки), производимое в виде срезов 0,5—1 см толщиной. Каждый из снимков фиксируется на рентгенпленке, затем чтение результатов производится врачом-рентгенологом. Точность диагностики составляет около 95%.
Ядерно-магнитно-резонансная томография. Метод основан на принципе преломления электромагнитных волн на границе различных по консистенции сред организма (кость, вещество мозга, спинномозговая жидкость, кровь). Также является высоко информативным методом, наряду с практической безвредностью для организма больного. Единственным относительным недостатком компьютерной и ядерно-магнитно-резонансной томографии является их дороговизна.
Электромиография — проводится регистрация через электрические токи, исходящие от мышечных волокон во время движения. Данным методом возможно провести сравнительную оценку мышечной силы и степени иннервации различных групп мышц.
Осциллография — запись на бумаге или фотопленке пульсовых волн от артерий на различных уровнях конечности. Тем самым можно определить тонус стенки артерий.
Реовазография — метод основан на принципе записи изменений электропроводимости крови в зависимости от наполнения сосуда: чем выше скорость тока, тем меньше электрическое сопротивление. Запись показаний производится электрокардиографом на бумажную ленту.