Главными целями реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, на диспансерно-поликлиническом этапе являются завершение периода временной нетрудоспособности, восстановление утраченной работоспособности, проведение мероприятий по вторичной профилактике инфаркта миокарда. Рациональное лечебное питание имеет огромное значение в комплексе реабилитационных мероприятий после инфаркта миокарда. Диетотерапия Дает возможность нормализовать или хотя бы уменьшить явления атерогенной дислипидопротеинемии, а следовательно, эффективна как первичная профилактика повторного инфаркта миокарда.
Одновременное применение гиполипидемических препаратов с началом диетотерапии рекомендуется только тогда, когда необходимо немедленно снизить уровень липидов плазмы у лиц с генетически обусловленной резко выраженной дислипидемией и высо-ким риском развития ишемической болезни сердца или панкреатита (при высокой гипертриглицеридемии).
В 1987 г. группой экспертов по изучению атеросклероза сформулировано 7 «золотых правил» диеты, соблюдение которых поможет устранить нарушения обмена липопротеинов:
Данным условиям соответствует диета № 10, разработанная Институтом питания РАМН.
Общая характеристика диеты включает следующие положения: нормальное содержание белка, ограничение жира (преимущественно животного), углеводов (преимущественно простых), поваренной соли (до 3—5 г в сутки), обогащение питания полиненасыщенными жирными кислотами за счет растительного жира, пищевыми волокнами, липотропными веществами и ограничение содержания холестерина.
Химический состав данной диеты характеризуется содержанием белков — 80—90 г (из них 60% животных), жиров —70 г (из них 1/3 растительных), углеводов — 350—400 г (из них 30 г представлены простыми углеводами), энергетическая ценность — 2300 ккал. Количество жидкости, потребляемой больным в течение суток, составляет 1,2 л, включая суп, компот, кисель и т. д.
Большое значение в диетотерапии приобретает витаминный состав пищевых продуктов, особенно важно содержание в них витаминов A, B1, В2, С, Д. Обоснованием повышенной витаминизации пищи является влияние указанных витаминов на процессы метаболизма миокарда и увеличение их потребления при инфаркте миокарда. Увеличение количества водорастворимых витаминов достигается широким включением в рацион свежих овощей и фруктов, преимущественное использование некоторых крупяных изделий (гречневая, овсяная каша), ряда мясных продуктов (телятина) и т. д., повышенная витаминизация жирорастворимыми витаминами осуществляется за счет включения в рацион оптимального количества жира растительного происхождения.
В нарушении метаболизма миокарда особое значение придается изменениям электролитного состава внутриклеточной и внеклеточной жидкости. Учитывая данный факт, наиболее существенным для миокарда являются перераспределение и дефицит калия. Поэтому диета, направленная на улучшение трофики миокарда, содержит повышенное по сравнению с обычным питанием количество калия. Это успешно достигается включением фруктов и овощей, отваров и настоев из них в рацион больных.
Другим важным компонентом для эффективного сокращения миокарда является кальций. Введение в пищу достаточного количества молочных продуктов, содержащих относительно большое содержание этого электролита, обычно достаточно для оптимального обеспечения миокарда кальцием. Дефицит некоторых микроэлементов, необходимых для нормального метаболизма сердечной мышцы, например, марганца и магния, возможный при инфаркте миокарда, вполне компенсируется использованием разнообразных продуктов как растительного, так и животного происхождения.
В целях снижения нагрузки на сердечно-сосудистую систему рекомендуется дробное питание, на 1—2 приема пищи больше, т. е. 5—6-разовое, и последний прием пищи разрешается не позднее чем за 3 ч до сна. Кроме того, из диеты исключают продукты, оказывающие возбуждающее действие (крепкий чай, кофе, какао, шоколад, пряности и т. д.).
Лицам с избыточной массой тела необходимо нормализовать массу тела, поскольку это способствует нормализации нарушений липидного обмена, а также снижает физическую нагрузку на сердечную мышцу. Для таких больных рекомендуются разгрузочные Дни. Можно рекомендовать следующие виды разгрузочных дней:
1) 500 г овсяной каши и 800 мл фруктового сока на день;
2) арбузный день (5 раз в день употреблять по 300 г спелого арбуза);
3) рисово-компотный день (5 стаканов компота, 100 г рисовой каши на день);
4) яблочный день (1,5—2 кг печеных или протертых яблок на день).
Диета №10, разработанная Институтом питания РАМН.
1.Жиры: рекомендуется ограничить прием всех жиров.
Ограниченный прием: масло и маргарин, содержащие полиненасыщенные жирные кислоты в большом количестве (в России — маргарин «Здоровье»). Масло: подсолнечное, кукурузное, шафрановое, соевое, оливковое, хлопковое.
Не рекомендуются: масло и жир, получаемые во время жаренья мяса и мясных продуктов, свиное сало, кокосовое масло. Маргарины без отметки о высоком содержании ненасыщенных жиров. Перетопленное или растительное масло неизвестного происхождения. Гидрогенизированные масла и маргарины.
2. Мясо.
Рекомендуются: нежирные сорта говядины, свинины, курицы, индейки, кролика в отварном или запеченном после отваривания виде, куском или рубленые, дичь (дикие утки, куропатки, зайчатина).
Ограниченный прием: постная говядина, бекон, ветчина, фарш из постной говядины, печень и почки.
Не рекомендуются: мясо с видимым жиром, грудинка и ребра баранины, свинина (мясо с области живота), бекон с прослойками жира, колбасы, сосиски, салями, паштет, яичница с мясом, утка, гусь, мясные пасты, кожа домашней птицы.
3. Молочные продукты.
Рекомендуются: снятое молоко, низкожировые сыры (например, прессованный творог), сыр из снятого молока, из свернувшегося молока, кефир с низким содержанием жира.
Ограниченный прием: полуснятое молоко, сыры средней жирности (эдемский, камамбер). Плавленые, пастообразные сыры, 1—3 яйца в неделю, полужирные сыры, сметана только для заправки блюд.
Не рекомендуются: неснятое молоко, сгущенное и концентрированное молоко, сливки, взбитые сливки. Жирные сыры: чеддер, чеширский и т. п., сливочные сыры, жирный кефир.
4. Рыба.
Рекомендуются: вся «белая» рыба нежирных сортов в отварном или запеченном виде после отваривания: треска, ходдок, кам-
бала. Жирная рыба: сельдь, макрель, сардины, тунец, лососевые (кета, горбуша, семга).
Ограниченный прием: рыба, приготовленная на пригодном масле. Моллюски. Морские ракообразные. Не рекомендуется: икра рыбы.
5. Фрукты/овощи.
Рекомендуются: все свежие и замороженные, отварные и запеченные овощи, горох, фасоль, оливки. Картофель вареный, очищенный или «в мундире» (съедая кожуру, когда это возможно). Свежие фрукты, несладкие консервированные фрукты, грецкие орехи, каштан. Сухофрукты (чернослив, курага, изюм без косточек).
Ограниченный прием: жареный, тушеный картофель, приготовленный на пригодном масле, фрукты в сиропе, засахаренные фрукты, миндаль, лесной орех.
Не рекомендуются: виноградный сок, жареный, тушеный картофель (если он приготовлен на непригодном масле), картофельные чипсы, хрустящий картофель, шпинат, щавель, а также грибы, бобовые, редька и редис.
6. Злаки.
Рекомендуются: мука грубого помола (непросеянная), хлеб из нее, а также хлеб зерновой, с отрубями, обдирный, ржаной, немолотые (цельные) злаки, овсяная, пшеничная мука; овсяная каша на воде и молоке, пудинги, крупеники; неполированный рис и рисовая паста; макаронные запеканки, сухари, приготовленные в духовом шкафу, овсяное печенье, бездрожжевой хлеб.
Ограниченный прием: белая мука, белый хлеб, сладкие каши на завтрак, полированный (белый) рис и паста из него, обыкновенный полусладкий бисквит, бисквит, приготовленный на воде.
Не рекомендуются: пирожные, бисквиты с острым сыром, кондитерские изделия (печенье, пирожные), купленные в магазине.
7. Выпечка.
Рекомендуются: низкокалорийные пудинги, желе, щербет, пудинги из снятого молока, низкокалорийные приправы (пюре).
Ограниченный прием: пирожные, кондитерские изделия, бисквиты и приправы, приготовленные на пригодном масле или маргарине, домашние закуски на ненасыщенных жирах.
Не рекомендуются: пирожные, пудинги, бисквиты на насыщенных жирах, клецки, пудинги на нутряном жире, приправы на сливках и сливочном масле, все, купленные в магазине, пудинги и приправы, закуски, приготовленные на «кипящем» масле (жареные гарниры), молочное мороженое.
8. Напитки.
Рекомендуются: некрепкий чай и кофе, минеральная вода, несладкие напитки, фруктовые соки без сахара и разведенные, низкоалкогольное пиво.
Ограниченный прием: сладкие напитки, малосолодовые напитки, жидкий шоколад с низким содержанием жира (редко), пакетные супы, мясные супы, алкоголь.
Не рекомендуются: ирландский кофе (кофе со сливками и алкоголем), богатые жиром солодовые напитки, шоколад, сливочные супы.
9. Консервы, сладости.
Рекомендуются: «чистые» маринады, сладости без сахара: таблетки сахарина или жидкие сладости на аспартаме.
Ограниченный прием: сладкие маринады и приправы (из фруктов, перца), которые подают к холодному мясу (кэрри); мармелады, мед, сиропы, марципаны, арахисовое масло, лимонный творог; горячие сладости, пастила, мятные лепешки, сахар, сорбитол, глюкоза, фруктоза.
Не рекомендуются: шоколадные кремы, начинка для пирога на животных жирах, ириски, помадки, крем, полученный взбиванием масла и сахара, шоколад.
10. Остальное.
Рекомендуются: супы вегетарианские овощные, молочные, фруктовые, крупяные, щи, свекольник. Травы, специи, горчица, перец, уксус. Низкокалорийные приправы: лимон, йогурт, одно яйцо в день в виде белкового омлета.
Ограниченный прием: мясные и рыбные пасты, низкокалорийные сливки и майонез, бутылочные соусы, французские приправы, соевый соус.
Не рекомендуются: обычные салатные сливки, майонез, сливки или содержащие сливочный сыр приправы.
Запрещаются: крепкие мясные, рыбные, куриные и грибные бульоны, соления, копчености, бараний, свиной жир, сдобное тесто, соленая рыба, консервы, салями.
Пояснения к диетическим рекомендациям. «Рекомендуемые» продукты являются продуктами с низким количеством жиров и/или большим количеством волокон пектина.
Продукты, перечисленные в разделе «ограниченный прием», содержат полиненасыщенные жиры или небольшое количество насыщенных жиров. Если ваша диета будет содержать небольшое
количество жиров, эти продукты допустимы ограниченно. Например, «красное» мясо (ограниченный прием), т. е. не чаще трех раз в неделю, сыры средней жирности и рыбные пасты — 1 раз в неделю, или домашнее печенье, бисквиты, кондитерские изделия, приготовленные с использованием пригодных (содержащих полиненасыщенные жиры) маргарина или масла — дважды в неделю, или жареный картофель (печеный), приготовленный на соответствующем масле, один раз в две недели.
Продукты, перечисленные в разделе «не рекомендуются», содержат большое количество насыщенных жиров и должны быть исключены из питания настолько, насколько это возможно.
Больным, перенесшим инфаркт миокарда, у которых отсутствовал эффект от диеты № 10 и разгрузочных дней, при сопутствующей хронической недостаточности кровообращения ПБ и III стадий может быть назначена диета Карреля. Эта диета значительно разгружает обмен веществ, повышает диурез, уменьшает ацидоз. В диете резко ограничено содержание солей натрия и увеличено содержание калия. На 5—6-й день наступает лечебное действие диеты.
При наличии у больного, перенесшего инфаркт миокарда, артериальной гипертензии, недостаточности кровообращения может быть назначена калиевая диета. Данная диета обладает мочегонным действием, улучшает состояние миокарда, положительно влияет на натрикалиевый обмен, снижает артериальное давление. Калиевая диета содержит продукты, богатые калием и бедные натрием, и соотношение данных веществ должно быть не менее 8 : 1 и не более 14 : 1. В сутки содержание калия в диете должно составлять 5—7 г. В данную диету включены курага, изюм, орехи, печеный картофель, капуста, шиповник, апельсины, мандарины, персики, ячневая, овсяная, пшеничные крупы, крыжовник, чернослив, черная смородина, телятина, растительное масло, молоко нежирное и творог. Институтом лечебного питания РАМН разработано четыре варианта калиевой диеты, отличающиеся по содержанию калия и по химическому составу. Химический состав данной диеты неполноценный, учитывая это, ее назначают на 3— 5 дней, начиная с первого рациона, по мере улучшения состояния больного переводят на последующие рационы. Продукты, богатые калием, вообще целесообразно включать в питание больных с хронической сердечной недостаточностью, особенно при лечении мочегонными средствами.
Больных необходимо постоянно убеждать в важности соблюдения диеты, даже если отсутствует аппетит, следует съедать пищу.
Благоприятное влияние на показатели липидного обмена оказывает питье минеральных вод.
Минеральные воды обладают желчегонным действием и способствуют снижению уровня холестерина в крови на 15% и тригли-церидов на 20% (Л. Е. Михно, К. Д. Бабов, 1995 г.). Рекомендуются преимущественно гидрокарбонатные натриевые, хлоридные, гидрокарбонатные сульфатные смешанного катионного состава минеральные воды. Наиболее широко применяются минеральные воды «Ессентуки» № 4, № 17, «Боржоми», «Смирновская», «Лу-жанская», «Арзни» и др.
Больным с клиническими проявлениями ИБС минеральные воды следует назначать в небольших количествах три раза в день (утром натощак, перед обедом и ужином) после предварительной их дегазации. Максимальную разовую дозу определяют исходя из массы тела больного: на 1 кг массы тела назначается 3,3 мл минеральной воды. При отсутствии сопутствующих заболеваний органов пищеварения минеральные воды больным ИБС назначают за 30 мин до еды, температура воды 36—37 °С. Продолжительность курса питьевого лечения колеблется от 3—4 до 5—6 недель. Повторный курс лечения минеральными водами на курорте рекомендуется больным ИБС через 9—12 месяцев. В домашних условиях лечение бутылочными минеральными водами можно проводить 2—3 раза в год с интервалами 4—6 месяцев. Для закрепления эффекта лечения минеральными водами на курорте целесообразно через 3—4 месяца провести амбулаторный курс лечения питьевыми минеральными водами.
Холестерин является структурным элементом всех клеточных мембран, предшественником синтеза желчных кислот и стероидных гормонов. Для этих нужд в организме человека синтезируется собственный эндогенный холестерин в достаточном количестве. При избыточном поступлении холестерина извне, т. е. с пищей, нарушается механизм обратной связи, и концентрация холестерина в крови значительно повышается.
В представленной диете предусмотрено ограничение содержания холестерина до 300—200 мг и даже 150 мг в сутки. Холестерин поступает в организм с продуктами животного происхождения. Богаты холестерином следующие продукты: мозги, почки, печень, яичный желток, сливочное масло, свиной и бараний жир,
жирное мясо и др. Рассчитано, что в среднем каждые 100 мг потребляемого холестерина увеличивают его содержание в крови на 10 мг/дл. Больному необходимо рассчитывать количество принятого холестерина с пищей в течение суток, для этого разработаны специальные таблицы. В некоторых случаях, чтобы снизить уровень холестерина, достаточно бывает просто ограничить пациента в потреблении жирных продуктов. Отказавшись от сала, колбасы, сливочного масла и заменив эти продукты рыбой и легкими маргаринами, больной может избежать повторного инфаркта миокарда.
Существует прямая взаимосвязь между потреблением с пищей морской рыбы, жира рыб, богатых полиненасыщенными жирными кислотами класса со-3, и снижением заболеваемости и смертности от ишемической болезни сердца. Данный факт обусловлен нормализацией показателей липидного обмена, снижением агрегации тромбоцитов и вязкости крови при лечении жиром морских рыб. Жир морских рыб для лечения гиперлипидемий получают из тушек рыб, в отличие от рыбьего жира, получаемого из печени трески. Разработан новый пищевой продукт «Масло ихтеоновое пищевое» и в виде препарата — эйканол. Под влиянием пищевого ихтеонового масла снижается содержание общего холестерина, холестерина липопротеинов низкой плотности и очень низкой плотности, триглицеридов и повышается уровень холестерина антиате-рогенных липопротеинов высокой плотности. Применение ихтеонового масла в течение года не вызывает изменений в функциональном состоянии печени. Через 4 месяца непрерывного лечения ихтео-новым маслом снижается частота приступов стенокардии, увеличивается продолжительность свободной ходьбы.
При лечении эйканолом возможны побочные явления в виде обострения хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта (хронического гастрита, холецистита, язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки, хронического панкреатита). В этом случае лечение необходимо прекратить. При отсутствии эйканола и ихтеонового масла больной может получить эйкозопен-таеновую кислоту, употребляя в пищу рыбу и другие морепродукты. Содержание данного вещества в суточном рационе должно составлять 2—3 г. Содержание эйкозопентаеновой кислоты в граммах в 100 г продуктов наибольшее в ставриде — 1,44 г, в пасте «Океан» — 1,14 г, в сельди — 0,90 г, в сардинах — 0,86 г, в скумбрии от 0,7 до 1,26 г. При проведении диетотерапии Целесообразно учитывать тип гиперлипопротеинемии.