Наиболее частыми причинами компрессии мозга при закрытой черепно-мозговой травме являются внутричерепные гематомы, меньшую роль играют вдавленные переломы черепа и отек мозга. Острые внутричерепные гематомы возникают примерно в 2—4% всех случаев черепно-мозговой травмы. Своевременная диагностика этого осложнения очень важна, так как все неоперированные больные с внутричерепными гематомами значительного объема умирают, в то время как после удаления гематомы многие выздоравливают. Внутричерепные гематомы бывают эпидуральными, субдуральными и внутримозговыми.
Клиническая картина
Эпидуральные гематомы составляют около 20% от всех внутричерепных гематом. Они располагаются между твердой мозговой оболочкой и костью и при значительном объеме вызывают клиническую картину сдавления мозга. Обычно при эпидуральных гематомах, образующих глубокую вмятину в мозговой ткани и вызывающих компрессию мозга, находят 70—100 мл жидкой крови и сгустков, а наличие 150 мл обычно несовместимо с жизнью. Важнейшим симптомом гематомы является расширение зрачка на стороне поражения, причем диагностическое значение имеет прогрессирующее и относительно стойкое расширение, в 3—4 раза большее, чем на противоположной стороне. Пирамидная симптоматика проявляется либо признаками раздражения в виде джексоновских эпилептических припадков, либо симптомами выпадения в виде прогрессирующих парезов и параличей.
Наиболее характерно следующее течение заболевания. После исчезновения острых явлений сотрясения мозга с восстановлением сознания состояние больных становится относительно удовлетворительным, но через некоторое время отмечается прогрессирование общемозговых симптомов в виде гомолатерального расширения зрачка и контралатерального гемипареза. Иногда отмечаются судороги и нарушения чувствительности по гемитипу. Этот так называемый светлый промежуток при эпидуральных гематомах длится от 6 до 24 ч, иногда достигая 1,5 суток. Одним из важнейших симптомов нарастающей компрессии мозга является постепенное нарастание загруженности, развитие сопорозного и затем коматозного состояния. Примерно в 50% случаев уловить светлый промежуток не удается.
Динамика заболевания во время светлого промежутка такова. При хорошем состоянии и полном сознании больного частота пульса и артериального давления обычно находятся в пределах нормы. При нарастании внутричерепной гипертензии возникает сонливость, пульс вначале урежается, иногда повышается артериальное давление.
В бессознательном состоянии наблюдается брадикардия (иногда до 40 в минуту). Наконец, наступает декомпенсация кровообращения, пульс учащается, становится аритмичным, давление падает. В этот период появляются нарушения дыхания; чейн-стоксовский тип дыхания служит плохим прогностическим признаком. Соответственно нарастанию компрессии мозга возникают двусторонние патологические рефлексы, затем арефлексия, атония, отсутствие контроля за естественными отправлениями. В 18—20% случаев наблюдается замедленное развитие эпидуральной гематомы — симптоматика сдавления мозга проявляется спустя 5—6 и более суток после травмы.
Острые субдуральные гематомы составляют около 40% общего числа внутричерепных гематом. Это массивное скопление крови и кровянистой жидкости в субдуральном пространстве (под твердой мозговой оболочкой). Клиника острых и подострых субдуральных гематом в определенной степени сходна с клиникой эпидуральных. Различия выявляются в связи с наличием двух моментов:
при эпидуральных гематомах кровотечение артериальное, поэтому клиническая картина компрессии мозга проявляется быстро — на протяжении 0,5—1,5 суток.
При субдуральной гематоме кровотечение венозное, что ведет к замедленному нарастанию симптомов сдавления мозга в течение нескольких дней и даже недель, хотя в ряде случаев резко выраженная компрессия может появиться в первые часы после травмы;
субдуральные гематомы обычно распространяются на обширном протяжении, тогда как эпидуральные образуют более ограниченную глубокую вмятину мозга.
Так называемый светлый промежуток при субдуральных гематомах, выражен менее отчетливо. По сравнению с эпидуральными гематомами, при субдуральных менее четко выражены локальные симптомы и синдром нарастающей компрессии мозга. Расширение зрачка на стороне субдуральной гематомы наблюдается реже, чем при эпидуральной. Внутримозговые гематомы составляют примерно 9% внутричерепных гематом. Представляют собой массивное (от 30 до 150 мл) скопление жидкой крови или сгустков в мозговой ткани. Различают два основных вида внутримозговых гематом:
внутримозговую центральную гематому;
очаг контузионного геморрагического размягчения мозговой ткани с сопутствующей гематомой, расположенной в центре или под этим очагом размягчения.
Внутримозговые гематомы могут находиться во всех долях мозга; наиболее редко они регистрируются в затылочной доле. Центральная внутримозговая гематома может достигнуть поверхности мозга, но может прорваться и в полость желудочков.
Как при эпидуральных и субдуральных гематомах, при массивных внутримозговых в одних случаях развивается коматозное состояние вследствие очень тяжелого сотрясения и ушиба мозга, на фоне которых не удается четко выявить клинику внутримозговой гематомы, а в других, наоборот, на передний план выступает клиническая картина внутримозговой гематомы на фоне сотрясения и ушиба мозга легкой или средней степени.
Почти все признаки нарастающей компрессии мозга, о которых шла речь выше при описании клиники эпидуральных гематом, могут наблюдаться и при массивных внутримозговых гематомах больших полушарий.
Поэтому нередко на основании неврологической симптоматики удается установить диагноз внутричерепной гематомы без уточнения, является ли она эпидуральной или внутримозговой. Лишь во время операции выявляется более точная ее локализация.
Лечение
Лечение гематом только оперативное. Сначала прибегают к малотравматичному наложению фрезевого отверстия, что дает возможность осмотреть эпидуральное и субдуральное пространства. При выявлении гематомы костную рану расширяют кусачками либо откидывают костный лоскут и приступают к остановке кровотечения и удалению гематомы. Следует отдавать предпочтение более выгодной с функциональной точки зрения костнопластической трепанации (если позволяет состояние больного).
Обнаружить внутримозговую гематому при помощи наложения фрезевых отверстий удается далеко не всегда. В этом случае при осмотре эпидурального и субдурального пространств можно прибегнуть к пункции мозга. Извлечение из глубины мозга даже небольшого количества несвежей темной крови при соответствующей клинической картине является почти решающим для диагностики массивной внутримозговой гематомы. В таких случаях обязательно расширенное оперативное вмешательство. Когда гематому удается обнаружить, ее содержимое отсасывают или вымывают струей изотонического раствора хлорида натрия. Под контролем зрения с освещением полости гематомы глубинной лампочкой на гибком стержне полностью опорожняют гематому и удаляют сгустки у ее стенок.