Обморок — наиболее легкая форма острой сосудистой недостаточности, проявляющаяся внезапной, обычно кратковременной потерей сознания в связи с острой ишемией мозга.
Клиническая картина обморока
Причины обморока многообразны и чаще связаны с вегетативной дисфункцией.
Наиболее часто встречается вазовагальный обморок, связанный с остро возникающей ваготонией. В этих случаях причиной обморока являются острые нарушения сосудистого тонуса, приводящие к гипотензии, нередко в сочетании с брадикардией. Вазовагальный обморок чаще бывает у людей с лабильной нервной системой, особенно у женщин, в душном помещении, в замкнутом пространстве, при утомлении, страхе, боли, при виде крови и т. д. Такой обморок возникает обычно при вертикальном положении больного и быстро проходит при укладывании. Нередко наблюдается у лиц, считающих себя здоровыми, в частности у подростков и молодых здоровых МУЖЧИН.
Нередки ортостатические обмороки при попытке больного резко принять вертикальное положение, подняться с постели, со стула, из положения на корточках. Это явление связано с недостаточностью барорецепторов, которые должны обеспечивать адаптацию системы кровообращения к перемене положения тела. Ортостатический обморок не сопровождается продромальными явлениями, брадикардией (замедлением сердечного ритма) и другими признаками ваготонии. Эти обмороки могут наблюдаться у ослабленных и истощенных лиц перенесших длительное заболевание с постельным режимом или продолжительным ограничением активности, а также после приема некоторых лекарств, обладающих гипотензивным эффектом (гуанитидин, ганглиоблокаторы, клофелин, быстродействующие диуретики).
Изредка обмороки связаны с повышенной чувствительностью области каротидного синуса, когда раздражение этой области (массаж, тесный воротник, резкий поворот головы) ведет к острой, без продромальных симптомов, рефлекторной ваготонии. Эти обмороки чаще наблюдаются у пожилых мужчин и опасны возможным инсультом и внезапной смертью.
В ряде случаев обморок может быть симптомом серьезного органического заболевания. Так, обморок может быть следствием внутреннего кровотечения. Причиной обморока могут быть преходящие нарушения сердечного ритма, например периоды асистолии при блокадах сердца и эпизоды фибрилляции желудочков. Уреже-ние сердечного ритма (менее 40 сокращений в минуту) любой природы также может осложняться обмороками. Более продолжительная асистолия (полное отсутствие электрической активности - сердца) сопровождается более глубокими нарушениями сознания, судорогами, расширением зрачков. Обмороки бывают и при парок-сизмальной тахикардии. Для правильного распознавания природы обмороков у этих лиц важно длительное электрокардиографическое наблюдение (холтеровское мониторирование ЭКГ). При некоторых тяжелых заболеваниях сердца — инфаркте миокарда, митральном стенозе, особенно часто при аортальном стенозе -возможно возникновение обмороков вследствие недостаточности сердечного выброса.
Обморочные состояния могут быть проявлением эпилепсии. Обмороки могут провоцироваться физической нагрузкой, гипервентиляцией, гипогликемией, приступообразным кашлем.
Ведущим патогенетическим фактором обморока является падение артериального давления до уровня, при котором нарушается достаточная перфузия мозга. Основными патогенетическими звеньями при этом являются:
• уменьшение периферического сосудистого сопротивления при системной вазодилатации (ортостатическая гипотензия, психогенные обмороки);
• нарушение сердечной деятельности (например, полная поперечная блокада, сопровождающаяся приступами Адамса—Мор-ганьи—Стокса);
• уменьшение оксигенации крови.
Непосредственно перед обмороком больной ощущает легкую ошноту, головокружение, слабость, звон в ушах, потемнение в гла-
похолодание конечностей. Возникают резкая бледность кожных покровов, легкий цианоз губ. Пульс становится малым, снижается артериальное давление. Эта обморочная реакция предшествует потере сознания. Затем больной падает или медленно опускается на землю. Во время потери сознания пульс может не прощупываться, артериальное давление резко снижается, дыхание становится поверхностным, редким, зрачки узкие (с сохранением реакции на свет), рефлексы не вызываются, отмечается мышечная гипотония. Продолжительность обморока — от нескольких секунд до нескольких минут. В горизонтальном положении больного обморок, как правило, быстро прекращается, возвращается сознание, розовеют щеки, больной делает глубокий вдох и открывает глаза. При объективном обследовании в межприступном периоде устанавливаются (нередко) астено-невротический синдром, лабильность пульса, артериальная гипотензия.
Не следует успокаиваться при окончании обморока, необходимо уточнить причину этого состояния, для чего следует исключить упомянутые заболевания в порядке экстренной дифференциальной диагностики.
Дифференциальная диагностика при обмороке Для правильного распознавания природы обморока важно определить наличие и характер продромальных явлений, состояние вне обморока, наличие заболеваний сердца, нарушений ритма и проводимости. Может быть полезной электрокардиография. Для исключения гипогликемии как причины обморока необходимо определить уровень сахара в крови. Иногда обморок трудно отличить от малого приступа эпилепсии. Дифференциальный диагноз в этих случаях основывается на особенностях приступа, состоянии после приступа, данных электроэнцефалографии. Такие больные подлежат консультации у невропатолога или психиатра. Сходны с обмороками некоторые приступы истерии. Они наблюдаются обычно У молодых женщин с эмоциональными нарушениями. При этом улье, артериальное давление остаются нормальными, падение не сопровождается травмой.
Неотложная помощь при обмороке
Уложить больного на спину без подушки, приподняв ноги, растегнуть одежду, сдавливающую шею и грудную клетку, обеспечить приток свежего воздуха. Необходимо вызвать раздражение рецепторов кожи и слизистых оболочек, для чего провести растирание, прыскивание холодной водой, дать вдохнуть пары нашатырного спирта, смочив им ватку и поднося ее к носу. При затянувшемся обморочном состоянии подкожно ввести 1 мл 10%-ного раствора кофеина или 2 мл кордиамина, в случае брадикардии — 0,5—1 мл 0,1%-но-го раствора атропина.
При обмороке функционального генеза госпитализации не требуется, но при подозрении на органическую причину необходима госпитализация через приемное отделение, где можно провести уточняющее обследование и соответствующее лечение.