Клиническая картина предынфарктного состояния
Определенные виды стенокардии, которые могут предшествовать инфаркту миокарда, можно условно считать предынфарктным состоянием. К ним относят первый приступ стенокардии, спонтанную стенокардию, а также так называемую прогрессирующую (нестабильную) стенокардию.
Впервые возникшую стенокардию диагностируют, если первые симптомы стенокардии появились в течение последнего месяца. Частота и интенсивность ангинозных приступов могут нарастать, что является неблагоприятным прогностическим признаком по инфаркту миокарда.
У больных с впервые возникшей стенокардией нередко наблюдаются изменения ЭКГ (смещение сегмента ST, изменение зубца Т, нарушения ритма и проводимости). Изменения ЭКГ не обязательно типичны для ишемии миокарда, но если они совпадают с ангинозными приступами, то вероятность развития инфаркта миокарда увеличивается. Из них наиболее угрожают инфарктом миокарда один или несколько следующих друг за другом длительных (15—30 мин) ангинозных приступов, не купируемых нитроглицерином, с изменениями ну ЭКГ сегмента ST и зубца Т, но без признаков инфаркта и без повышения специфических для некроза миокарда ферментов (не более чем на 50% исходного уровня).
Впервые возникшая стенокардия может предшествовать инфаркту миокарда, но у большинства больных с впервые возникшей стенокардией наступает либо" стабилизация, либо регрессия симптомов.
На прогрессирование ишемической болезни сердца указывает внезапное изменение характера клинических проявлений стенокардии, появление приступов стенокардии в покое у больных стенокардией напряжения, возникновение ночных приступов, нарастание их частоты, интенсивности и длительности, появление наряду с этим изменений ЭКГ, которых ранее не отмечалось. На прогрессирование стенокардии указывает изменение привычного стереотипа боли под влиянием физических или эмоциональных нагрузок, перенесенного интеркуррентного заболевания, а иногда и без явной причины. Приступы стенокардии начинают возникать в ответ на нагрузки, обычно хорошо переносимые.
При учащении и утяжелении приступов стенокардии нитроглице-РИН менее эффективен. Иногда меняется иррадиация боли, появляются новые ее направления. К обычной боли могут присоединяться тошнота, испарина, учащение сердечных сокращений, удушье. Ранее наблюдавшаяся ночная боль вдруг начинает сопровождаться удушьем, которого раньше не было. Приступы стенокардии возникают во время натуживания при дефекации и мочеиспускании.
В отличие от особой формы стенокардии (типа Пришдметала), изменения на ЭКГ при прогрессирующей стенокардии быстро не проходят и могут сохраняться несколько дней. Сочетание нарастающих ангинозных приступов с динамичным изменением ЭКГ, в том числе неспецифическим, повышает риск инфаркта миокарда. Прогрессирующая (нестабильная) стенокардия может продолжаться несколько недель, иногда месяцев. Нестабильное состояние может закончиться стабильной стенокардией.
В отличие от стенокардии напряжения, характерным признаком спонтанной стенокардии (вариантной, особой формы, стенокардии Принцметала) является возникновение ангинозных приступов в покое без очевидной провокации или при выполнении физической нагрузки, обычно хорошо переносимой. В возникновении приступов спонтанной стенокардии, по-видимому, играют роль ангиоснастические реакции коронарных артерий сердца. При спонтанной стенокардии приступы возникают в одно и то же время, чаще ночью или ранним утром. Иногда приступы спонтанной стенокардии становятся цикличными в виде серий из 2—5 приступов, которые следуют один за другим с промежутками 2—15 мин. Приступы могут быть также одиночными, спорадическими, возникая один раз в сутки, в неделю, в месяц.
Приступам спонтанной стенокардии, как правило, не предшествуют значительное увеличение частоты сердечных сокращений и повышение артериального давления (т. е. увеличение потребности миокарда в кислороде). Приступы спонтанной стенокардии могут быть вызваны общим или локальным охлаждением, гипервентиляцией, приводящей к дыхательному алкалозу, резкой отменой нитратов. Приступы спонтанной стенокардии хорошо поддаются действию нитроглицерина, что имеет дифференциально-диагностическое значение, особенно при подозрении на острую фазу инфаркта миокарда. Классическим электрокардиографическим признаком спонтанной стенокардии является быстропроходящий подъем сегмента ST, указывающий на трансмуральную ишемию миокарда. При предынфарктном состоянии недостаточно купировать очередной стенокардический приступ, необходимо госпитализировать больного в отделение интенсивной терапии и начать активное применение антикоагулянтов, спазмолитических препаратов и других средств, как в остром периоде миокарда.
При предынфарктном состоянии, острой коронарной недостаточности, ишемической фазе инфаркта миокарда показано внутривенное введение нитроглицерина с целью воздействия на корона-лоспазм, который может быть первичным или сочетаться с пристеночным тромбозом. Стерильный спиртовой раствор нитроглицери-на разводят изотоническим раствором хлорида натрия до концентрации 0,01%, вводят капельно с ориентировочной скоростью 25 мкг/мин . следя за артериальным давлением из-за опасности коллапса.
В кардиологических центрах при наличии коронарографической службы во время экстренной коронарографии выясняется состояние коронарного русла и производится лечебное воздействие на образующийся в коронарной артерии тромб. Оно возможно посредством катстерной терапии, то есть интракоронарным введением стрептазы. авелизина или механическим действием катетера, восстанавливающего кровоток в окклюзированной коронарной артерии.