Клиническая картина приступа стенокардии
Важнейший признак стенокардии напряжения — появление загрудинной боли в момент физической нагрузки и прекращение боли через 1—2 мин после уменьшения нагрузки.
В большинстве случаев боль начинается внутри грудной клетки за грудиной, чаще за ее верхней частью, и отсюда распространяется во все стороны.
Реже боль начинается слева около грудины, в эпигастрии, в области левой лопатки или левого плеча. Ангинозная боль иррадиирует в левое плечо и руку, лопатку, шею, лицо, челюсть, зубы, а также в правое плечо и правую лопатку. Чем тяжелее приступ стенокардии, тем обширнее может оказаться зона иррадиации боли. Надежным признаком ангинозного приступа является симптом «сжатого кулака», когда больной для описания своих ощущений кладет на грудину свой кулак или ладонь. Боль даже атипичной локализации (только рука, только челюсть), если она возникает при нагрузке и проходит в покое, можно считать подозрительной на стенокардию. Приступы стенокардии могут провоцироваться эмоциональными факторами, холодной погодой (особенно после еды).
Загрудинная боль, возникающая в покое, настораживает в отношении спонтанной стенокардии.
Больные стенокардией могут испытывать дискомфорт при ранних нагрузках (бритье, душ, поспешный уход на работу), но в дальнейшем в течение дня приступы стенокардии не появляются.
Интенсивность ангинозной боли заметно варьирует у разных больных. Продолжительность ангинозного приступа при стенокардии почти всегда больше одной минуты и обычно меньше 15 мин. Чаще приступ стенокардии продолжается 2—5 мин, реже — 10 мин.
Приступ будет короче и легче, если больной сразу же прекратит нагрузку и примет нитроглицерин. Приступ стенокардии, возникающий в ответ на эмоциональное напряжение, когда больной не в состоянии контролировать ситуацию, может стать более затяжным и более интенсивным, чем приступ в ответ на физическую нагрузку. Без приема нитроглицерина болевой приступ может затянуться. Болевой приступ дольше 15 мин требует вмешательства врача.' Затянувшийся приступ стенокардии может непосредственно предшествовать острому инфаркту миокарда. Боль при стенокардии сначала может быть слабо выраженной и постепенно нарастать. Боль при стенокардии нарастает постепенно в виде следующих друг за другом и все усиливающихся приступов жжения и сжатия. Достигнув кульминации, которая всегда приблизительно одинакова по интенсивности для данного больного, боль быстро исчезает. Длительность нарастания боли всегда значительно превышает длительность ее исчезновения.
Факторы, вызывающие и облегчающие приступы стенокардии
Наиболее частым и очевидным фактором, вызывающим стенокардию напряжения, является физическая нагрузка. У лиц физического труда это, как правило, производственные нагрузки (работа маляра, грузчика, станочника), у лиц умственного труда — бытовые нагрузки (ходьба по улице, подъем по лестнице, переноска чемодана). Важен не вид физической нагрузки, а ее интенсивность и продолжительность. Поводом для обращения к врачу становится утрата способности больным переносить привычные каждодневные нагрузки.
Спровоцировать приступ стенокардии может также психоэмоциональное напряжение, вызванное как отрицательными, так и положительными эмоциями. Непосредственной причиной приступа стенокардии во время психоэмоциональных реакций является возратание частоты сердечных сокращений и артериального давления, что ведет к повышению потребности миокарда в кислороде, поэтому по патогенезу такой приступ классифицируется как стенокардия напряжения.
Вызвать приступ стенокардии может также воздействие холода (общее и локальное). Воздействие холодного ветра на кожу лица, вдыхание холодного воздуха, употребление замороженной пищи, погружение рук в ледяную воду и другие формы локального охлаждения стимулируют вазорегуляторные рефлексы, направленные на поддержание температуры тела. Это вызывает системную вазокон-стрикцию, которая ведет к повышению артериального давления и возрастанию потребности миокарда в кислороде. Воздействие холода вызывает и локальную коронарную вазоконстрикцию, особенно у больных, предрасположенных к спазму коронарных артерий. Нагрузка, хорошо переносимая в комфортных условиях, при морозной погоде может вызвать приступ стенокардии. Прием пищи (особенно обильной) уменьшает переносимость физических нагрузок, в связи с чем создаются условия для провоцирования приступа стенокардии. Нагрузка, выполняемая после приема пищи, вызывает больший прирост частоты сердечных сокращений и артериального давления, чем такая же нагрузка натощак.
Роль курения как фактора риска ишемической болезни сердца несомненна. Больные, у которых приступ стенокардии прямо и четко связан с выкуриванием сигареты, как правило, вынуждены бросить курить. Приступ стенокардии может возникать в той же обстановке, в которой развился первый приступ. Воспоминание о ситуации, предшествующей приступу, а затем и о самом приступе сопровождается тахикардией, повышением артериального давления и потребности миокарда в кислороде и, следовательно, предрасположенностью к повторному условнорефлекторному приступу.
Приступы стенокардии могут провоцироваться в период обострения некоторых сопутствующих заболеваний, прежде всего органов брюшной полости (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, заболевания желудка, пищевода, желчных путей, поджелудочной железы, кишечника). У подобных больных после удаления пораженного желчного пузыря или опухоли кардиальной части желудка приступы стенокардии могут исчезнуть.
Обстоятельства, облегчающие боль при стенокардии
Прекращение нагрузки часто ведет к прекращению ангинозного приступа. Приступы стенокардии обычно облегчает нитроглицерин. Принятый под язык нитроглицерин начинает действовать через 1— 3 мин. Если у больного загрудинная боль затихает, например, через Ю мин после приема нитроглицерина, то нельзя делать вывод о положительном действии этого препарата, так как его эффект должен проявляться раньше.
Важный признак ангинозного синдрома: приступ быстрее купируется, если больной сидит или стоит. При типичном приступе стенокардии больные стараются не лежать.
При затянувшемся приступе стенокардии, когда больному вовремя не была оказана помощь (нет нитроглицерина), а также у больных с неврозами может появиться страх смерти. Приступ стенокардии может сопровождаться общей слабостью, головокружением, тошнотой, отрыжкой, изжогой, рвотой, профузным или локальным потоотделением, одышкой. Приступ стенокардии может сопровождаться вегетативной симптоматикой: учащение дыхания, бледность кожных покровов, сухость во рту, повышение артериального давления, экстрасистолия, тахикардия, позывы на мочеиспускание.
Диагностика стенокардии
Всем больным с подозрением на стенокардию необходимо записать ЭКГ.
Основными электрокардиографическими признаками ишемии миокарда, развивающейся при приступе стенокардии, являются разнообразные «ишемические» изменения зубца Т и (или) ишемическая депрессия сегмента RS—-Т ниже изолиний, быстро нормализующиеся после купирования приступа стенокардии. Реже (при так называемой вариантной стенокардии Принцметала) наблюдается смещение сегмента RS—Т выше изолинии, что свидетельствует о развитии трансмуральной ишемии и кратковременного ишемического повреждения сердечной мышцы.
В отличие от мелкоочагового инфаркта миокарда смещение сегмента RS—Т и (или) патологические изменения зубца Т исчезают уже через несколько минут или часов после приступа стенокардии.
Часто при кратковременном приступе стенокардии каких-либо существенных динамических изменений ЭКГ выявить не удается.
Неотложная помощь при стенокардии
Приступ стенокардии купируется физическим покоем, эмоциональным успокоением, приемом нитроглицерина. Под язык дают 1 таб (0,5 мг) или 1 каплю 1%-ного спиртового раствора нитроглицерина. Если через 5 мин приступ не купируется, то нужно повторно дать нитроглицерин в той же дозе. Для профилактики головной боли, возникающей после приема нитроглицерина, целесообразно назначать спиртовой раствор нитроглицерина с ментолом (капли Вотчала). При отсутствии эффекта в течение 10—15 мин необходимо парентерально ввести анальгетик. Отчетливый обезболивающий эффект достигается внутривенным введением 2—3 мл 2%-ного раствора паверина или 2 мл 2%-ного раствора но-шпы в сочетании с 2 мл 50%-ного раствора анальгина.
Для купирования приступа стенокардии можно нанести на область грудины нитроглицериновую мазь на ланолиновой основе. Ан-тиангинальный эффект сохраняется при этом несколько часов.
Лечение стенокардии
Для лечения стенокардии применяют следующие антиангиналь-ные средства:
• нитраты и нитратоподобные;
• бета-адреноблокаторы и антиадренергические средства;
• антагонисты иона кальция.
Кроме этого, для лечения больных стенокардией применяют другие лекарственные средства, которые не относятся к группе антиан-гинальных средств (антикоагулянты, дезагреганты, гиполипидеми-ческие средства и др.).
Высокоэффективны препараты депо-нитроглицерина — сустак, нитронг (по 6,4 мг до 4—6 раз в день), нитросорбид (по 10—-20 мг 4—8 раз в сутки), тринитролонг.
Нитраты противопоказаны больным с закрытоугольной формой глаукомы, повышением внутричерепного давления, инсультом.
Из группы сиднониминов, относящихся к периферическим вазо-дилататорам, используется молсидомин (корватон, сиднофарм). После однократного приема внутрь 2 мг молсидомина (1 таб) действие препарата начинается через 20 мин и продолжается около 6 ч. Молсидомин можно использовать для лечения больных стенокардией при непереносимости нитратов, назначать в сочетании с бе-та-адреноблокаторами и антагонистами кальция.
Отчетливым антиангинальным эффектом обладают блокаторы бета-адренорецепторов, уменьшающие работу сердца и потребление кислорода миокардом (снижают прирост частоты сердечных сокращений и артериального давления).
Наибольшее распространение в клинической практике получил лропранолол (анаприлин, индерал, обзидан). Так как эти препараты блокируют бета-1 и бета-2-рецепторы, их относят к некардиоселек-тивным. Они действуют на сердечные бета-1-рецепторы и на бета-2-рецепторы, находящиеся в бронхах и периферических артериях.
К некардиоселактивным бета-адреноблокаторам относятся также хлорпропанол (тобанум); тимолол, соталол; окспренолол (тразикор), альпренолол (аптин), пиндолол (вискен).
Кардиоселективные бета-блокаторы начинают действовать на бета-1-рецепторы в меньших дозах, чем необходимо для влияния на Оета-2-рецепторы. Кардиоселективные бета-блокаторы по сравнению с неселективными реже приводят к бронхоспазму, к нарушениям периферического кровообращения, вызывают менее выраженные нарушения кровообращения в ответ на гипогликемию.
К кардиоселективным бета-блокаторам относятся метопролол (беталок), атенолол (тенормин), талинолол (корданум), ацебутолол (сектраль).
Абсолютные противопоказания к назначению бета-адреноблокаторов:
• застойная сердечная недостаточность, не компенсируемая сердечными гликозидами и диуретиками;
• бронхиальная астма и тяжелая обструктизная дыхательная недостаточность (для некардиоселективных бета-адреноблокаторов);
• брадикардия при частоте сердечных сокращений ниже 50 в минуту;
• артериальная гипотензия (систолическое артериальное давление 100 мм рт. ст. и ниже);
• синдром слабости синусового узла;
• атриовентрикулярная блокада II и 1П степеней. Относительными противопоказаниями являются:
• перемежающаяся хромота и синдром Рейно;
• инсулинозависимый сахарный диабет;
• язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения.
По механизму действия к бета-адреноблокаторам близок корда-рон (амиодарон который способствует нормализации сердечного ритма, замедляет атриовентрикулярную проводимость, урежает или полностью прекращает приступы стенокардии, повышает толерантность к физической нагрузке. Кордарон обладает способностью кумуляции, поэтому при его применении необходимо следить за частотой сердечных сокращений. Первую неделю его применяют по 0,4—0,6 г (2—3 таб) в сутки ежедневно. При появлении брадикардии дозу (определяется индивидуально) снижают до 1/2 таб в день. Кордарон целесообразно сочетать с препаратами из группы нитратов.
Значительно повышают толерантность к физической нагрузке и дают отчетливый антиангинальный эффект антагонисты кальция. Широко применяются в клинике такие антагонисты кальция, как нифедипин и верапамил, дильтиазем, сензит, никардипин. Коринфар применяют по 10—20 мг 2—3 раза в день внутрь, верапамил (изоптин) — по 0,04—0,08 г до 3 раз в день.
Выраженный антиангинальный эффект обеспечивает больным стенокардией предуктал (триметазидин), применяемый по 3 таб в день. Препарат обеспечивает постоянную цитолротекцию миокарда. Предуктал оптимизирует метаболические процессы в сердце, то есть благодаря предукталу миокард приспосабливается к пониженому кровоснабжению и так изменяет метаболизм энергии, чтобы то позволило сохранить жизнеспособность клеток.